安全生产事故为什么会发生？一个企业发生安全生产事故，特别是一段时间内连续发生安全生产事故，一定是管理出了问题。当然，有些事故也有一定的偶然性，但是偶然性之中蕴含着必然性。安全生产的目的“一是为保证人身健康与生命安全；二是保证财产不受损失；三是确保生产经营活动得以顺利进行；四是促进社会经济发展、社会稳定和进步”。发生了安全生产事故，要系统地分析直接和间接的原因，要深入基层调查研究，本着从根本上解决问题的角度，进行系统地反思。

　　以案为鉴、以案促改，警钟长鸣。用“案中人”警醒“身边人”，用“身边事”教育“身边人”，把“写在纸上的教训”变成“刻在心里的敬畏”。敬畏是人生的一种大智慧，敬畏天地父母，敬畏粮食五谷，敬畏文化学识，敬畏万物生命，休戚与共。

　　为加强和规范事故调查工作，发挥优秀案例示范引领作用，应急管理部按照突出事故调查作用发挥、突出事故调查工作规范的原则,经过各地推荐、专家评选、司局推选、集中审定报审等程序，确定了第一批 10 件生产安全事故调查优秀案例,现予公布。请各地方应急管理部门在生产安全事故调查处理过程中参考、借鉴,进一步规范事故调查,发挥事故调查处理在事前预防、改进和完善安全生产工作方面的作用。

　　【关键词】液化石油气运输 超速驾驶 蒸汽云爆炸 GPS 动态监控 电子路单 挂靠经营 重大责任事故罪

　　【事故概况】2021年7月8日，江西省九江市修水县工业园区江西新宏信陶瓷有限公司 (以下简称新宏信陶瓷公司)原料车间 1号球磨生产线#球磨机球磨工岗位操作平台作业现场发生机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失 130.5 万元。

　　事故直接原因：新宏信陶瓷公司原料车间球磨工黄某某在对公司原料车间处于停球状态的 9#球磨机实施对位和固定操作时，违反球磨机的对位和固定作业操作规程，在该球磨机的拨叉装置与离合器处于闭合状态时，直接启动了球磨机主电动机(以下简称主机)，导致主机在离合器的作用下，反作用于其辅助电动机(以下简称辅机)，从而使辅机处于异常高速运转，辅机制动器刹车盘与传动轴紧紧抱死，辅机变速箱高速运转发出异响，刹车盘受力严重变形破损飞溅，刹车架折断报废，辅机变速箱零部件飞溅脱落等故障使辅机传动装置及其制动器处于不安全、不稳定状态，黄某某见状后，没有及时对球磨机采取拉闸紧急停车处置，而是违规冒险进入此时处于危险区域的球磨机传动装置操作平台，实施人为松解拨叉操作杆绑绳，断开拨叉装置，从而被飞溅的机械零件碎片击中致死。

　　事故暴露出的问题：一是企业全员安全生产责任制未压细压实。企业主要负责人、企业安全生产分管负责人、生产厂长、原料车间球磨工、球磨生产线班组长等岗位安全管理职责未按照公司安全生产责任制度要求得到有效落实，部分员工对本岗位安全管理职责不清楚。二是安全风险未得到全面分析和有效管控。企业对原料车间球磨生产线中球磨机存在机械伤害风险分析不全面、不细致，对该项目安全设施设计专篇提出关于防范机械伤害的安全对策和措施未进行有效落实，未针对球磨机传动装置中离合器设置连锁安全装置 (当离合器处于闭合状态时，主机不能被正常启动 ): 针对球磨机配电操作柜中多个机械开关，未采取有效措施防止员工误操作或者在员工误操作后警报提醒员工立即停止操作设备。三是企业“”安全教育培训流于形式。车间班组安全教育不扎实，重要岗位的部分员工多次未参加安全教育培训，安全教育培训的针对性不强，原料车间及球磨线生产班组未结合生产实际和员工岗位风险、岗位操作规程、应急处置能力等重要内容开展针对性的教育培训,企业或车间未有效结合相关设备的产品说明书进行组织编制岗位操作规程。四是隐患排查不到位。企业隐患排查治理工作流于形式，企业原料车间球磨工违章冒险作业、安全管理制度未得到严格落实等安全隐患得不到有效排查和整改。企业原料车间球磨生产线作业班组之间交接工作不细致，未落实各岗位间交接工作，球磨工工作岗位未实施岗位交接工作，班长之间交接工作仅仅涉及班组间作业工作内容，未包括设备运行情况，隐患排查情况等内容: 未建立球磨机等设备设施运行、维修、检测等记录台账。五是生产安全事故应急管理不到位。企业或者车间未组织编制有效应对车间机械伤害的专项应急处置预案未组织车间员工开展机械伤害专项应急演练，部分员工不了解事故应急处置措施，应对机械故障应急处置能力不足。六是属地工业园区及行业主管部门监管不严不实。在督促企业汲取同行业企业事故教训方面不够深刻，未切实做到举一反三;在日常监督检查中，未有效结合企业生产实际，制定具有针对性的执法检查方案，执法检查不够细致;在督促企业落实“机械化换人、自动化减人、智能化无人”方面还存在差距:在执法检查中，不够动真碰硬，未依法对相关单位违法行为进行行政处罚。

　　事故发生后，依据有关法律法规，修水县政府成立了由县应急管理局、工信局、公安局、总工会和工业园管委会组成的事故调查组，开展相关工作，并邀请县纪委监委参与事故调查。

　　一、反复试验，查准事故直接原因。事故调查组通过现场踏勘、调查询问、认真查阅事发经过视频影像资料、反复研究机器运行机理、设备误操作比对试验、调阅资料等，对事故直接原因进行技术分析，确保技术原因科学、准确、严谨。一是调查人员第一时间赶赴现场勘查，发现事故现场的拨叉装置处于闭合状态，衔接主机和辅机的离合器处于关闭状态，只要主机或辅机任何一方运行时，都会彼此传动对方，为辅机被动高速运转创造了条件。二是对球磨机的传动系统的辅机、辅助制动器、辅助变速器、离合器装置、主机变速器、主机等各构件参数认真分析，主机运行功率为 280kW，转速为 1490r/min，传动筒体工作转速为 10.6r/min，辅机运行功率为 18.5kW，转速为975r/min，传动筒体工作转速为 0.8r/min，主机启动后通过离合器反作用于辅机运转时，会使辅机异常超负荷高速运转，辅机制动器刹车盘与传动轴紧紧抱死，会使刹车架严重扭折报废，辅机变速箱传动部件高速运转损坏飞溅。三是通过调阅该球磨机设计资料和询问厂家设计师，发现该设备在设计、制造时，未设置针对误操作或者违规操作致使主机异常启动时的安全联锁装置。四是在确保安全的情况下，对车间同型号的球磨机采取同样违规操作试验实施故障运行时，辅机制动器刹车盘仍与传动轴紧紧抱死，使刹车架严重扭曲，发生辅机异常高速运转情况。

　　二、依法依规，严肃追究相关责任。通过所查准的事故发生直接原因，全面查清企业在安全生产责任落实、安全风险辨识管控、隐患排查治理、安全教育培训、应急处置等方面存在的违法违规问题，县应急管理局对该公司罚款 33 万元，并将企业纳入安全生产重点监管对象，对企业主要负责人罚款 7 万元并实施警醒谈话处理，同时责令企业主要负责人重新参加主要负责人安全管理培训考核，其他相关责任人处理由企业依照企业安全生产奖惩规定实施处理并报备县应急管理局。

　　三、举一反三，深刻汲取事故教训。事故发生后，修水县安委会办公室立即召开全县关于深刻汲取江西新宏信陶瓷有限公司“7·8”机械伤害事故教训警示教育大会，要求全县各生产经营单位深刻汲取事故教训，针对企业在事故中暴露的问题，各企业要举一反三，紧紧围绕全县安全生产专项整治三年行动和“十大攻坚战”部署要求，突出抓好反“三违”工作，加大安全投入，提升企业生产自动化水平，落实各项安全措施，堵塞安全漏洞，有效防范事故发生。

　　四、多措并举，强化问题落实整改。一是督促企业认真落实建设项目安全设施设计专篇中提出的各项防范危害因素的安全措施。二是有效结合各机械设备产品说明组织编制完善各机械操作岗位安全操作规程，组织制定车间各班组交接工作制度进一步完善班组交接工作内容，加强“反三违”工作力度。三是加强企业“”安全教育培训，各部门、各车间、各班组要结合岗位职责、操作规程、岗位风险、应急处置等方面开展有针对性的安全教育培训，提高从业人员安全意识和应急处置能力。四是对相关设备进行技术改造，提高设备智能化、自动化等方面水平。五是强化事故防范措施整改评估工作，2022 年3 月，修水县安全生产委员会成立事故防范整改措施评估小组，对该企业事故防范整改措施落实情况开展评估，整改措施取得积极成效。

　　一、开展一次事故调查，推动一次隐患排查。此次事故调查中，发现企业在贯彻落实建设项目安全设施“三同时”存在差距，建设项目安全设施设计专篇未有效发挥其作用。鉴于上述情况，修水县安全生产委员会印发了《全县建设项目安全设施“三同时”实施专项整治工作实施方案》(修安发[2021]24号)，由县应急管理、工信、自然资源、市场监管、生态环境、消防救援、住房城乡建设、园区等单位成立 6 个工作组，对全县非煤矿山、危化品、工贸、城镇燃气、消防等重点行业领域开展了为期 2个月专项督查检查工作，检查各类建设项目 121个，排查治理各类事故隐患 235 处，有效化解各类风险 124 处。

　　二、开展一次事故调查，推动一个行业本质安全提升。此次事故调查中，发现全县陶瓷建材行业企业生产工艺很多环节岗位还需要人工操作，岗位安全风险较高，自动化程度较低，本质安全还有待提升。此次事故发生在陶瓷建材行业领域企业原料生产车间的球磨机操作岗位上，该球磨机的拨叉还需要手工操作，岗位附近存在机器传动装置，操作平台狭窄，存在机械伤害、物体打击、高处坠落、触电等风险。为切实有效化解该岗位上述安全风险，通过对该球磨机操作控制系统进行智能化提升改造，对该球磨机的传动装置设置联锁装置，作业区域增设光、声以及红外感应装置，只要人员进入设备危险区域或者存在误操作时，设备会发出声光警报信息，控制系统立即启动急停装置，球磨机设置了双重启动开关，有效防止设备在被误操作时启动从而引发事故。截至 2021 年 10月，全县四家陶瓷建材行业企业累计 40 台球磨机操作系统全面进行智能化升级改造，有效推动全县陶瓷建材行业企业本质安全提升。

　　三、开展一次事故调查，推动企业一次应急处置能力提升。此次事故调查中，发现企业应急处置工作还存在短板，特别是企业一线员工面对突发事件时，盲目处置，酿成事故灾难。为深刻汲取事故教训，修水县应急管理局加强对企业应急管理工作监管力度，将企业应急预案管理和应急演练工作纳入重点检查内容，加大对企业应急处置安全教育督导检查，2021 年下半年，督促各企业修订完善各类应急预案 104 篇，组织包括机械伤害在内各类应急演练 88 场次，查处违法行为 4 起，累计罚款12 万元，有效震慑了企业应急管理领域违法行为，有效促进了企业应急管理工作。

　　【事故概况】2019年12月3日，北京市顺义区牛栏山镇北京京日东大食品有限公司 (以下简称京日东大公司，外国法人独资企业)一期生产车间内发生燃气爆炸事故，造成 4人死亡、10 人受。