心力衰竭是多种心血管疾病的终末阶段和主要死亡原因，其五年病死率接近50%，与肿瘤的病死率相当1。我国住院的心衰患者约有30%合并慢性肾功能不全。心肾功能相辅相成， eGFR下降与心衰患者的不良预后相关。同时心衰也会增加慢性肾功能不全患者的全因死亡风险2,3。因此对于心衰合并肾功能不全的患者管理需要更加谨慎，更加关注。

　　本病例就是一位心衰合并肾功能不全的患者，经历了近8年的治疗，终于使患者重新回归社会生活，接下来，我们共同走进这位“余医生“的故事。

　　余某某，64岁，男性，外科医生，“反复劳力性呼吸困难10+年，再发伴双下肢水肿1周”于2016年3月29日入院。

　　10+年前患者反复出现劳力性呼吸困难，于我院诊断为“扩张型心肌病”，长期间断服用强心、利尿药物。1年前上述症状发作频繁并逐渐加重，夜间不能平卧，反复住院治疗。1周前患者受凉后出现咳嗽、咯脓痰，自觉呼吸困难加重，端坐呼吸，夜间咳嗽频繁，睡眠较差，双下肢水肿，自诉小便量少（自服呋塞米60-80mg qd，每日饮水约1200ml，小便量300-400ml/日）。

　　双肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在细湿啰音。心界叩诊向左扩大，心率98次/分，节律不齐，可闻及早搏，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；

　　腹部稍膨隆，右、中上腹有压痛，无反跳痛，肝肋下4横指，剑突下3横指，表面光滑，有压痛，肝颈回流征(+)；

　　2016年3月到2020年2月，持续规律随访，优化抗心衰治疗，并给予运动处方，加强运动康复。但仍有未满足的治疗需求

　　需求一：随着新型的心衰药物不断研发问世，患者使用后可观察到临床指标在逐步改善，但仍可寻求进一步的获益。

　　患者坚持每3-6个月进行一次随访，通过复查心脏彩超，心脏磁共振，冠脉CTA，诊断扩张型心肌病，在随访治疗中不断优化心衰治疗方案。

　　已加用所有GDMT药物且达到最大剂量，随着药物的不断优化及剂量的向上滴定，患者病情处于逐步改善期，但仍有未被满足的治疗需求。

　　需求二：肾小球滤过率持续下降，即使已经使用了足剂量的ARNI和SGLT-2i，糖尿病肾病仍在缓慢进展。

　　心衰合并肾功能不全患者，多通路联合治疗是必要的，尽早加用对肾功能影响小的药物被ESC个体化治疗共识中推荐。

　　维立西呱在2022年5月18日在中国获批上市，独特的作用机制可以修复NO-sGC-cGMP细胞信号通路，成为心衰多通路联合治疗的重要补充。

　　在维立西呱的三期临床研究VICTORIA研究中，纳入了eGFR≥15 mL/min/1.73m2 更广泛的肾功能不全的患者。同时，从机制角度分析，修复NO-sGC-cGMP也是治疗肾脏疾病的潜在靶点。

　　非奈利酮作为一种新型非甾体MRA，对MR的拮抗效力更强，且兼顾了安全性。非奈利酮的治疗可以降低降低eGFR持续下降、终末期肾病、心血管死亡和因心力衰竭住院的风险。且在中国人群中具有更显著的肾脏获益趋势。

　　因此，在2022年9月，同时加用维立西呱和非奈利酮、停用螺内酯，并在2023年1月滴定到目标剂量。

　　2023年7月随访中，看到心室重构进一步逆转，左室收缩末期内径缩小，且射血分数恢复到46%。肾功能进一步恢复，eGFR达到72.4 mL/min/1.73m2。

　　患者心衰症状和运动耐力也持续改善，在2023年7月进行的心肺运动试验中，患者的静态肺通气功能恢复正常，无氧阈正常，心电图运动负荷试验阴性，运动耐量轻度下降。

　　心衰治疗不断优化，不断进步，随着科研成果的不断涌现，更多优秀的药物进入到临床服务于患者。但是如何选择才能够使患者获得最大获益，是一门很大的学问。指南是治疗的基础，但是实现个体化治疗才是医生的最高追求。

　　关注心衰治疗的同时一定要兼顾肾脏功能的改善，优先加入对肾功能影响小或可改善肾功能的药物更为合理。

　　“绳锯木断，水滴石穿”，心衰患者的管理虽然复杂困难，我们每位医生的力量虽然有限，但是只要坚持不懈，就一定会帮助更多的患者有更好的预后。

　　•主持国家自然科学基金1项，中央高校基本科研业务费专项资金资助课题、重医校级与院级课题各1项